事前問診票フォーム

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生年月日※お誕生月にお得な特典がございます。

お体の中で気になる場所はどちらになりますか？
（複数選択可）

頭 顔 首 肩 背中 肩甲骨まわり 腰 お尻 腕 太もも ふくらはぎ 足裏 その他

お悩みの症状は何ですか？
（複数選択可）

頭痛 顔のむくみ 顔の歪み 肌荒れ くいしばり 眠りが浅い 寝付きが悪い 不安 ストレス 姿勢 ゆがみ 便秘 足のむくみ 冷え性 慢性的なコリ 動きにくい 生理痛 生理不順 特に無し

女性の方にお伺いします。
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