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事前問診票フォーム
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生年月日※お誕生月にお得な特典がございます。
お体の中で気になる場所はどちらになりますか?
(複数選択可)
頭
顔
首
肩
背中
肩甲骨まわり
腰
お尻
腕
太もも
ふくらはぎ
足裏
その他
お悩みの症状は何ですか?
(複数選択可)
頭痛
顔のむくみ
顔の歪み
肌荒れ
くいしばり
眠りが浅い
寝付きが悪い
不安
ストレス
姿勢
ゆがみ
便秘
足のむくみ
冷え性
慢性的なコリ
動きにくい
生理痛
生理不順
特に無し
女性の方にお伺いします。
いま現在、妊娠されていますか?
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